Zespoły bólowe kręgosłupa
Ból pleców w różnych lokalizacjach może być również spowodowany urazem, naciągnięciem mięśnia, wadami postawy, niewłaściwą pozycją podczas siedzenia oraz snu. Liczne choroby dają objawy w postaci bólu promieniującego do pleców, dlatego zawsze należy zgłosić się do lekarza w celu podjęcia diagnostyki i odpowiedniego leczenia.
Ból kręgosłupa lub ogólniej ujmując bóle pleców mogą być wynikiem schorzeń zwyrodnieniowych, neurologicznych, kardiologicznych, gastrologicznych a także siedzącego trybu życia, otyłości, urazów i przeciążeń. Choroby, które mogą objawiać się bólem pleców na każdej wysokości kręgosłupa to:
- choroba zwyrodnieniowa stawów międzykręgowych inaczej międzywyrostkowych – dotyczy każdego odcinka kręgosłupa.
- Zmiany zwyrodnieniowe stawów krzyżowo-biodrowych tzw ,,bóle krzyża”
- zmiany zwyrodnieniowe stawów poprzeczno-żebrowych
- zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa
- choroby krążka międzykręgowego
- stenoza (zwężenie kanału kręgowego)
- radikulopatie nerwów rdzeniowych o różnych etiologiach
- Kręgozmyk
- osteoporoza
- gruźlica kości
- reumatoidalne zapalenie stawów
- nowotwory kręgosłupa w tym zmiany przerzutowe
- zapalenie przyczepów mięśni i więzadeł kręgosłupa
- złamania kręgów
- Zespół mięśnia gruszkowatego (rwa rzekoma)
- stwardnienie rozsiane
- borelioza
- skolioza
Leczenie
Farmakologia
W leczeniu stosuje się zwykle farmakologię:
- niesteroidowe leki przeciwzapalne takie jak: ibuprofen, diklofenak, deksketoprofen i inne
- nieopioidowe leki przeciwbólowe takie jak: metamizol, paracetamol, leki zmniejszające napięcie mięśniowe (tizanidyna, metokarbamol, tolprezyzon)
- miejscowe leki przeciwzapalne w żelu
- w bardziej nasilonych przypadkach leki z grupy opioidów np. tramadol, kodeina, morfina, oksykodon
- w przewlekłych zespołach bólowych z cechami bólu neuropatycznego inne leki koanalgetyczne takie jak: pregabalina, gabapentyna, amitryptylina, duloksetyna i inne
Zastosowanie mogą mieć tutaj także wlewy z ketaminy i lignokainy. W wielu przypadkach podaje się steroidy systemowo zarówno doustnie jak i domięśniowo w celu zmniejszenia obrzęku i procesu zapalnego.
Ciekawą alternatywa dla wielu pacjentów jest wykorzystanie preparatów marihuany do łagodzenia dolegliwości bólowych kręgosłupa. Są one często bezpieczniejsza opcją terapeutyczną, która nie ma wielu działań niepożądanych w przeciwieństwie do wielu innych leków zwłaszcza z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych.
W większości jednak przypadków leczenie farmakologiczne powinno być łączone z innymi metodami postępowania. Sama farmakoterapia bez innych działań może tylko maskować objawy i dawać gorsze końcowe efekty leczenia jeżeli pacjent tylko stosował leki przeciwbólowe. Natomiast w przypadkach przewlekłych przebiegających z cechami bólu neuropatycznego dobrze dobrana farmakoterapia powinna być podstawa leczenia. Warto tutaj udać się do poradni leczenia bólu gdzie dobrana farmakoterapia będzie bezpieczna i efektywna.
W zespołach bólowych kręgosłupa spowodowanych zarówno dyskopatia z zespołem korzeniowym jak i stenozą (zwężeniem) kanału kręgowego czy kręgozmykiem warto rozważyć zarówno na wczesnym etapie jak i dłużej trwającym epizodzie małoinwazyjne techniki leczenia w postaci iniekcji leków przeciwzapalnych w podaniu zewnątrzoponowym i/lub około-korzeniowo. Jest to prosta i w większości przypadków efektywna procedura, która poprzez działanie przeciwzapalne zmniejsza obrzęk wywołany uciskiem oraz poprawia ukrwienie struktur nerwowych a tym samym ich odżywienie. Umożliwia to odstawienie lub znaczne zredukowanie dawki leków przeciwbólowych, poprawia wyniki rehabilitacji i zmniejsza ryzyko interwencji chirurgicznej w czasie. Faza znieczulenia ustępuje po kilku godzinach, na efekty czekamy ok 3-6 dni i jest to efekt przeciwzapalny nie mający nic wspólnego ze zniesieniem bólu przy podawaniu leków znieczulenia miejscowego do operacji.
Interwencyjne metody leczenia bólu
Nie leczony długotrwający proces uciskowy na nerwy rdzeniowe prowadzi do ich niedokrwienia i w efekcie nie tylko bólu ale tego czego pacjent powinien się najbardziej obawiać tj. niedowładów, zaburzeń czucia, zaburzeń erekcji, mikcji czy defekacji a przede wszystkim do niepełnosprawności ruchowej.
Iniekcje takie są bezpieczne i mogą być wykonywane w warunkach ambulatoryjnych przez doświadczonego lekarza. Z założenia efekty mogą utrzymywać się zwykle od 3miesiecy do nawet 12 miesięcy i więcej. Czas i efektywność blokady będą zależeć od stopnia ucisku, czasu trwania objawów, rodzaju patologii jaką leczymy, zastosowanego leku oraz jego dawki a także techniki iniekcji i doświadczenia wykonującego. Lepsze wyniki uzyskuje się w leczeniu bólu dyskogennego czy kręgozmyku, gorsze w stenozie kanału kręgowego zwłaszcza bardziej zaawansowanej. Ogólne zalecenia mówią o możliwości powtarzania takich blokad do 4x na rok. W przypadkach bardziej zaawansowanych zaleca się wykonanie serii takich iniekcji w krótszych odstępach czasu. Podanie miejscowe umożliwia również uniknięcie działań niepożądanych wynikających z podawania tych leków systemowo. Oczywiście połączenie tych technik z technikami regeneracyjnym tj. osoczem bogato-płytkowym lub surowicą autologiczną przeciwzapalną może przynieść bardziej długotrwałe efekty czy cofnąć niewielkie zmiany neurologiczne. Powyższe techniki inwazyjnego leczenia bólu można wykonać w większości poradni leczenia bólu które się w tym specjalizują. Większość procedur jest wykonywana pod kontrolą USG, RTG lub tomografii komputerowej. Jedynie użycie USG nie naraża pacjenta na szkodliwe promieniowanie jonizujące.
Fizjoterapia
Kolejną metoda postępowanie jest rehabilitacja i praca manualna z fizjoterapeutą. Ćwiczenia relaksujące, rozciągające i masaż pozwalają na rozluźnienie mięśni i zmniejszenie bólu. Następnie praca polegająca na wzmocnieniu mięśni przykręgosłupowych i mięśni jamy brzusznej lub obręczy barkowej pozwala uzyskać lepsza stabilizację mięśniową danego odcinka kręgosłupa. Oprócz indywidualnego planu ćwiczeń można skorzystać z zalet akupunktury zwłaszcza lokalnych punktów na mięśniach tzw suchego igłowania oraz zabiegów TENS czyli przezskórnej elektrostymulacji. Wszystkie te działania przynoszą efekt przeciwbólowy, rozluźniają napięte mięśnie oraz zapewniają długotrwałe efekty jeżeli są wprowadzone odpowiednio wcześnie.
W ciężkiej stenozie kanału kręgowego intensywne ćwiczenia z reguły przynoszą zaostrzenie objawów lub mogą nawet nasilać uszkodzeniu struktur nerwowych. Tutaj rehablitacja powinna uwzględniać zaawansowanie zmian uciskowych i być połączona z innymi metodami.
Leczenie operacyjne
Choroby krążka międzykręgowego
Operacyjne leczenie dyskopatii może być konieczne w sytuacjach kiedy powyższe metody leczenia okazały się nieskuteczne, w szczególności jeżeli pacjent ma utrzymujące się objawy neurologiczne o charakterze ucisku na nerwy. O doborze metody decyduje lekarz. Pierwsza z metod to discektomia. Wykonuje się ją w znieczuleniu ogólnym, zwykle w ułożeniu na brzuchu lub na boku. Lekarz wykonuje kilkucentymetrowe nacięcia skóry, następnie odsuwa mięśnie przykręgosłupowe, po czym przystępuje do usunięcia części dysku, która powoduje ucisk na korzenie nerwowe.
Niewątpliwą zaletą zabiegu mikrodiscektomii są:
• minimalna inwazyjność
• krótka hospitalizacja
• szybki powrót do sprawności ruchowej
Zwykle pacjenci już na drugi dzień po operacji mogą chodzić a hospitalizacja trwa około trzech dni. Ważnym aspektem operacji jest to, że ostre dolegliwości bólowe które są wynikiem ucisku na nerwy szybko ustępują. W przypadkach kiedy ucisk na nerwy jest długotrwały i nieleczony wcześniej a także występują deficyty neurologiczne np. zaburzenia czucia lub niedowłady wtedy co prawda operacja zabezpiecza chorego przed postępem choroby ale objawy mogą pozostać. W tym również ból o charakterze neuropatycznym.
Stenoza kanału kręgowego
W operacyjnym leczeniu stenozy kanału kręgowego najczęściej wykonuje się zabieg Laminektomii lub Hemilaminektomii. Wystąpienie niedowładu lub stanu nietrzymania moczu i kału są najczęstszymi pilnymi wskazaniami do wykonania operacji. W pozostałych planowych przypadkach zabieg wykonuje się jeżeli zawiodło leczenie farmakologiczne, blokady i rehabilitacja. Wskazaniem do zabiegu jest ból obniżający jakość życia pacjenta, np. utrudniający wykonywanie codziennych czynności czy pracę zawodową.
Operacja przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym. Pacjent leży na brzuchu. Chirurg wykonuje podłużne nacięcie w okolicy operowanej o długości zależnej od wielkości zwężenia, w asyście skopi RTG. Aby dotrzeć do kręgosłupa, chirurg oddziela mięśnie od wyrostków kolczystych i odciąga je na bok. Aby poszerzyć kanał kręgowy wykonywana jest procedura:
• Laminektomii – usunięcie łuków kręgu wraz z wyrostkiem kolczystym,
• Hemilaminektomii – usunięcie łuku kręgu tylko po jednej stronie (prawej lub lewej).
Dodatkowo chirurg może zdecydować o konieczności uwolnienia korzeni nerwów rdzeniowych, poszerzając otwory międzykręgowe (foraminotomia) lub usuwając dodatkowo stwierdzoną przepuklinę krążka międzykręgowego (discektomia).
Co jeśli to nie zadziała?
Jeżeli powyższe metody leczenia operacyjnego zawiodą i dolegliwości bólowe utrzymują się nadal pomimo usunięcia przyczyny – z pomocą przychodzą małoinwazyjne procedury przeciwbólowe tj. blokady, kriolezja czy termolezja opisane w innych działach. Są one skuteczne zarówno w bólach korzeniowych jak i bólach pochodzenia ze stawów międzykręgowych których nie leczy się śródoperacyjnie.
Podsumowując warto zadbać o prawidłowe leczenie problemu na początku kiedy patologia nie jest duża i jest możliwe całkowite wyleczenie bez ubytków neurologicznych które upośledzają codzienną sprawność. Można wykorzystać wszystkie metody i dostosować je do własnych oczekiwań a także wieku i chorób współistniejących. W długo trwającej chorobie zmiany mogą być nieodwracalne a leczenie długotrwałe, kosztowne i obarczone ryzykiem niepełnego powrotu do zdrowia.
